作者：杏林帮官媒

文章转载自：复旦大学附属中山医院胆道外科

01、突发疾病

2021年12月的一天，来自江苏省的郁阿姨突然发现自己皮肤变黄，小便颜色变深，一个月后黄疸症状逐渐加重，还出现了恶心呕吐的症状，到医院就诊，磁共振检查竟然是胆囊癌伴肝门部转移可能！此时郁阿姨几乎已经失去了手术的机会。鉴于当地医疗条件有限，郁阿姨决定到上海看病，多番打听下，最后求诊于中山医院著名胆道外科专家刘厚宝教授门诊。2022年2月通过细致的检查评估，郁阿姨最终被确诊为胆囊癌累及邻近肝脏，伴肝门区及腹膜后淋巴结转移，并且已经累及肝内总动脉、肝右动脉及部分门脉主干，这种情况下很难对肿瘤进行根治性手术切除。

02、峰回路转——多学科专家共同制定“三步走”个性化诊疗方案

考虑到目前国内外有不少晚期胆囊癌成功转化治疗的案例报道，经过中山医院胆道肿瘤MDT团队讨论，刘厚宝教授团队为郁阿姨量身定制/"三步走”个性化诊疗方案。首先通过超声引导胆管置管引流（PTCD）缓解患者黄疸症状，改善肝功能不全的情况。下一步尽快开始术前综合治疗，自2022年3月7日起郁阿姨开始进行免疫+化疗，经过4个疗程的综合治疗，2022年6月再次评估发现肿瘤较前明显退缩，肝门部和腹膜后淋巴结明显变小，刘教授团队果断决定立即为郁阿姨实施手术。

03、化险为夷

2022年6月16日，在麻醉科医生和护理部成员的配合下，刘厚宝教授及其团队为患者成功实施了肝叶部分切除+腹膜后淋巴结清扫术+胆囊切除术，手术顺利，术中出血仅50ml，术后在胆道外科医护团队精心照料下，郁阿姨恢复顺利，2周后顺利出院。

晚期胆囊癌——肿瘤治疗无法攻克的难关

胆囊癌是一种少见却恶性程度较高的消化道肿瘤，在全世界的发病率并不高，但是约有1/4的胆囊癌患者在中国，全国每1万人中就有5.4个患胆囊癌。然而这个看似不起眼的癌症，疾病进展却异常凶险，五年生存率仅为5%，中位生存时间只有6个月，其中III-IV期胆囊癌的术后5年生存率仅为3%-29%。胆囊癌起病隐匿，侵袭度高，大多数患者确诊时已经失去了手术机会。为了提高胆囊癌的生存率，一方面要想方设法提高胆囊癌早期诊断方法的灵敏度和特异性，另一方面就是要积极将不可手术的胆囊癌通过治疗转化为可以手术切除。

综合治疗—晚期胆囊癌治疗的新方向

近年来随着靶向+免疫+放化疗的综合治疗时代来临，越来越多的肿瘤特效药进入人们的视野。免疫检查点抑制剂（PD-1）在恶性肿瘤治疗中表现不俗，尤结直肠癌、黑色素瘤、肺癌、肾癌等。截止到2020.09已经有接近4400项有关PD-1/PD-L1的药物临床研究在进行，2020年的数量已经增长至2017年的3倍，而联合免疫治疗的临床研究数量和纳入研究的病例逐年上升，已经成为当前探索肿瘤治疗的主流模式。

目前PD-1/PD-L1在胆道肿瘤方面的治疗尚处于临床研究探索阶段。根据已有的研究数据，单用免疫抑制剂对胆道肿瘤的疗效并不乐观，目前仅用于一线化疗方案失败的晚期或复发肿瘤的治疗选择，联合化疗、免疫治疗成为当下晚期胆道肿瘤临床研究的主流。2022年ASCO会议上，一项针对Durvalumab在进展期胆管癌的亚洲多中心III期临床试验显示，Durvalumab联合GemCis化疗能在不增加不良反应的条件下，一定程度改善患者的总生存时间（OS）及无进展生存期（PFS），尤其2年总生存率几乎是对照组的2倍。

近年，我们也惊喜地发现联合免疫治疗不仅能延长患者的总生存期，甚至使少数不可手术的晚期胆道肿瘤患者实现根治性手术的机会。本中心近年来累计近数十例晚期胆囊癌经过转化治疗成功进行手术治疗的案例。目前，本中心正在开展多项针对晚期胆道肿瘤的临床研究，未来期待为广大病友带去福音。

面对抗癌这场没有硝烟的战争，我们的“武器”也越来越多，如何将这些“武器”对肿瘤进行精准有效的打击，需要外科、肿瘤科、放射科、病理科、放疗科等多学科团队协作，为胆囊癌患者提供个体化的精准治疗。

胆道疾病的微创治疗是该专业组另一特色：

①在胆道疾病的微创手术治疗方面积累了丰富的经验：是国内较早开展胆道微创手术的单位之一（1992年开展腹腔镜胆囊切除术），2010年采用联合微创技术（双镜或三镜：腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜）治疗胆石症以及全腹腔镜下胆总管囊肿切除术（2012年）等新技术居国内领先水平。“体内冲击波碎石结合胆道镜治疗难取性胆道残留结石”获2007年上海市优秀发明选拔赛二等奖。“多镜联合微创技术治疗胆石病”获中山医院2016年临床新技术应用推广奖三等奖。

②本专业组是国内最先开展胆石症防治的基础和临床研究的单位之一。在国内率先开展中西医结合治疗急性胆管炎、胆结石的碎石和溶石治疗的实验研究和临床应用。随后，又应用取石篮、碎石篮、体外冲击波碎石等多种非手术疗法治愈了一大批胆管结石病人。

随着内镜和微创技术的开展，胆石症的诊治水平就更上一层台阶：

逆行胰胆管造影（ERCP）可解决复杂性胆管结石和胆胰肿瘤的诊治问题；

鼻胆管引流（ENBD）使不少危重和老年胆管炎病人渡过危险期；

经内镜括约肌切开取石（EST）使不少胆总管结石患者免于手术；

胆道镜和体内冲击波碎石仪的应用使胆管残留结石的治疗成功率达95%以上。

“应用多种非手术疗法治疗胆管结石”获1995年上海市医疗成果三等奖。“胆石病基础和临床防治”获2000年上海市科技进步二等奖。“内镜技术治疗急性化脓性胆管炎”获2005年上海市科技进步二等奖。

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